Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i Nazwisko *IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKAData urodzenia *DATA URODZENIA UCZESTNIKA (dzień.miesiąc.rok) zdjęć zdrowia / Imię i Nazwisko opiekuna prawnego *IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGOMiejsce zamieszkania *MIEJSCA ZAMIESZKANIA UCZESTNIKAZajęcia, na które rodzic zgłasza dziecko (proszę wybrać) *--- Wskaż opcję do wyboru ---Zajęcia plastyczneBajkoterapiaKreatywne pisanieWarszataty fotograficznePROSIMY WYBRAĆ Z LISTY ROZWIJANEJ ZAJĘCIA, NA KTÓRE RODZIC ZGŁASZA DZIECKO. (można wybrać więcej niż jedno)Informacja o stanie zdrowia/alergiach dziecka *INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA, ALERGIACH, SPECJALNYCH POTRZEBACH (jeśli dotyczy)Preferowane dni i godziny zajećProsimy wpisać wszystkie ewentualne możliwości preferowane dni i godziny zajeć (niewymagane)Doświadczenie lub wcześniejsze uczestnictwo w podobnych zajęciachJeśli dziecko brało już udział w podobnych zajęciach (niewymagane)Uwagi / pytania uczestnika lub rodzica(niewymagane)Jak dowiedziałaś/eś się o zajęciach? *Media społecznościowe (strona internetowa, Facebook)Z polecaniaZ plakatu/ulotkiAdres e-mail *Adres e-mailPotwierdź adres e-mailWPROWADŹ AKTYWNY ADRES E-MAILNumer telefonu *NUMER TELEFONU DO KONTAKTUZgoda na publikację zdjęć / materiałów z zajęć w mediach MGOK *Wyrażam zgodę.Zgoda na publikację zdjęć / materiałów z zajęć w mediach MGOK osoby zgłaszanej.Oświadczenie o stanie zdrowia uczestnika *Stan zdrowia pozwala wziąć udział w zajęciach.Oświadczenie o stanie zdrowia uczestnika i braku przeciwwskazań do udziału w zajęciach.Zgoda opiekuna na udział osoby zgłaszanej do udziału w wybranych zajęciach *Wyrażam zgodę na udział.Obowiązek informacyjny RODO *Zgadzam się na przechowywanie przesłanych przeze mnie informacji w tej witrynie internetowej do celów udzielenia odpowiedzi na moje zapytanie dotyczące zgłoszenia.Prosimy zapoznać się z klauzulą przetwarzania danych osobowych RODO. Link do klauzuli przetwarzania danych osobowych RODO znajduje pod przyciskiem poniżej.Wyślij Karta zgłoszenia uczestnika zajęć organizowanych przez Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury w Skępem (uczestnik niepełnoletni) Klauzula RODO - kliknij tutaj
